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O dengue clássico se caracteriza
pela diminuição da circulação
de plaquetas (plaquetopenia) e o aumento da concentração
do sangue (hemoconcentração), avaliadas
no hemograma. Os sintomas são a chamada febre
do dengue, representada por febre de início súbito,
dor de cabeça, dores musculares, articulares,
ósseas, erupções na pele (parecida
com rubéola), coceira principalmente em palmas
e plantas, prostração, náuseas,
vômitos, dor abdominal, diarréia, tonturas
ao sentar ou levantar que podem caracterizar queda de
pressão arterial ao se levantar (hipotensão
postural), hemorragias induzidas ou espontâneas.
A febre pode desaparecer no terceiro dia, mas as manifestações
podem progredir. A presença de febre menor que
sete dias associada a dois ou três desses sinais
ou sintomas indicam dengue clássico, que deve
ser notificado).
A doença evolui a cura dentro
de cinco a sete dias, no máximo dez. Alguns sintomas
podem prenunciar gravidade mesmo que não haja
alterações laboratoriais características
de dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração),
tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal
importante, tonturas com hipotensão postural,
hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação
médica. Além disso, condições
prévias ou associadas como referência de
dengue anterior, idosos, hipertensão arterial,
diabetes, asma brônquica e outras doenças
respiratórias crônicas graves podem constituir
fatores capazes de favorecer a evolução
com gravidade.
Após a introdução
do Den-2 na região do Rio de Janeiro em 1990,
observou-se, de imediato, um aumento na severidade dos
sintomas e maior número de hospitalizações
por complicações hemorrágicas e
quadros de choque. Na atual epidemia de Den-3, igualmente,
está sendo observada nos pacientes uma rápida
evolução ao quadro de choque e morte,
demonstrando que a amostra apresenta virulência
elevada e ao se disseminar para outras regiões
do país, poderá trazer sérios problemas
de saúde pública.
O controle do dengue pode ser feito
de duas formas. Uma pela redução de infestação
pelo mosquito e a outra, teoricamente, pela utilização
de uma vacina eficaz. O desenvolvimento de uma vacina
para o dengue constitui um difícil problema tecnológico,
pois como se trata de quatro tipos de vírus,
a vacina deveria conter todos eles, em proporções
adequadas. Por outro lado, essas amostras vacinais deveriam
ser previamente manipuladas para ter suas virulências
reduzidas ou eliminadas.
Os resultados até então
obtidos ainda não permitem definir com certeza
quando vacinas eficazes e seguras estarão disponíveis
para dengue, restando como alternativa as medidas de
combate aos vetores.
Dengue Hemorrágico
O dengue hemorágico é
caracterizado, segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS), pela concomitância
de alterações laboratoriais, caracterizadas
pela diminuição de plaquetas abaixo de
100 mil e elevação de hematócrito
acima de 20% (hemoconcentração), e de
alterações clínicas associadas
à síndrome febril, apresentadas com gravidades
variáveis.
Grau 1 - hemorragia de pele
induzida pela prova do torniquete ou do laço
(deixa-se o manguito do aparelho de pressão arterial
entre a pressão máxima e a mínima
por cinco minutos e a prova é positiva se aparecer
na dobra do cotovelo, numa área mínima
de 2,5 cm², mais de 20 pontos vermelhos, que se
denominam petéquias).
Grau 2 - acrescem-se hemorragias
espontâneas de pele (petéquias em 1/3 dos
casos) e mucosas (nasais, gengivais, aumento do fluxo
menstrual, sangramento urinário e/ou vômitos
sanguinolentos). Podem ocorrer modificações
no paladar (particularmente o paciente pode sentir o
gosto de metal).
Grau 3 - acrescem-se derrames
cavitários: pleural, peritoneal, pericárdico;
e/ou sinais de pré-choque: redução
da pressão arterial, do fluxo urinário
e do enchimento capilar, pulso fino e rápido,
palidez, extremidades frias, sudorese, sonolência.
Grau 4 - sinais de choque: os
sinais acima se agravam com pulso e pressão imperceptíveis,
ausência de diurese (fluxo da urina), torpor,
perda de consciência que podem evoluir ao óbito.
Os casos de choque apresentam letalidade entre 10 e
50%.
Entretanto, essa classificação
tem muitos problemas práticos porque, em significativa
parte dos casos, o paciente pode evoluir sem apresentar
alterações hemorrágicas clínicas
ou laboratoriais para a síndrome de pré-choque
ou choque, ou pode apresentar outras manifestações
graves, neurológicas, hepáticas e/ou cardíacas,
também sem ter tido hemorragias prévias.
O dengue hemorrágico não
tem relação com a baixa imunidade do organismo
infectado. Aliás, parece ser o contrário.
As formas mais graves poderiam estar associadas a uma
"excessiva" resposta imunológica do
organismo ao vírus, que termina por prejudicar
mais ao primeiro, como se houvesse uma "hipersensibilidade"
ao vírus, que estaria representada pela reação
das células de defesa do organismo (linfócitos
e macrófagos) através da produção
de substâncias (cininas) responsáveis por
processo de aumento da permeabilidade vascular, o qual
levará a perda de líquidos do conteúdo
vascular para fora dos vasos (interstício), responsável
pela queda da pressão arterial e o choque, que
é a causa principal de óbito, e não
a hemorragia.
Deve-se prestar atenção
ao fato de que alguns sintomas podem prenunciar gravidade
mesmo que não haja alterações laboratoriais
características do dengue hemorrágico
(plaquetopenia e hemoconcentração), tais
como vômitos muito freqüentes, dor abdominal
importante, tonturas com hipotensão postural,
hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação
médica. Além disso, condições
prévias ou associadas como referência de
dengue anterior, idosos, hipertensão arterial,
diabetes, asma brônquica e outras doenças
respiratórias crônicas graves podem constituir
fatores capazes de favorecer a evolução
com gravidade.
Tratamento
Todas as pessoas com febre de menos
de sete dias durante uma epidemia ou por casos suspeitos
de dengue, cuja evolução não é
possível predizer, devem procurar tratamento
médico onde algumas rotinas estão estabelecidas
para o acompanhamento, conforme a avaliação
clínica inicial e subseqüente, quanto a
possibilidade de evolução para gravidade.
A hidratação oral (com água, soro
caseiro, água de coco), ou venosa, dependendo
da fase da doença, é a medicação
fundamental e está indicada em todos os casos
em abundância.
Devem ser evitados o Ácido Acetil
Salicílico (AAS) e seus derivados porque podem
interferir no processo de coagulação,
uma vez que o AAS reduz a adesão das plaquetas
e, no dengue, a diminuição do número
de plaquetas (plaquetopenia) é freqüente;
como também a Dipirona, porque em algumas pessoas
baixa a pressão arterial, o que pode ser confundido
com a ocorrência de baixa pressão por causa
do levantamento do paciente (hipotensão postural),
sintoma que pode estar também presente no dengue.
Pacientes que forem para casa devem
ser instruídos a observar o aparecimento de sinais
de alerta e a retornarem se algo ocorrer. A repetição
da avaliação deve ser considerada. A alta
é indicada após 48 a 72 horas da normalização
da temperatura.
Se a amostra de sangue foi tirada nos
primeiros cinco dias depois do início dos sintomas,
outra amostra na fase convalescente é necessária
para medir os anticorpos, duas semanas depois do aparecimento
dos sintomas. Em caso de evolução fatal,
além de sangue para exame específico de
dengue, um fragmento de todos os órgãos,
ou pelo menos de fígado e pulmões nos
casos que não puderem ser submetidos à
necropsia, devem ser retirados e enviados aos centros
de referências para diagnóstico.
O dengue em crianças
No sudeste asiático, o dengue
hemorrágico é considerado uma doença
infantil, mas nas Américas, todos os grupos etários
são afetados, inclusive diferentes classes sociais.
Uma hipótese, segundo Dr. Antônio Sérgio,
pesquisador do Centro de Saúde Escola Hermano
Sinval Faria, da Fiocruz, é de que as sucessivas
epidemias no sudeste asiático tenham munizado
a população adulta, transformando o dengue
em doença da infância.
As crianças com dengue costumam
ter formas clínicas, inespecíficas, com
menor quantidade de sintomas e sinais. Mas também
podem evoluir para a gravidade, que é maior em
lactentes (crianças abaixo de dois anos). As
crianças com febre de início agudo, como
os adultos, também devem ser levadas para atendimento
médico durante epidemias de dengue pois também
são casos suspeitos da doença. Os mesmos
cuidados devem ser tomados oferecendo-se muito líquido,
preferencialmente água, soro caseiro e água
de coco, enquanto o atendimento é aguardado.
Perguntas freqüentes:
1) Quanto tempo leva desde a picada
do mosquito até a manifestação
dos sintomas?
Os sintomas começam a aparecer cerca de três
a sete dias depois da picada do mosquito. Às
vezes, o período de incubação pode
alcançar até 15 dias.
2) Transfusão de sangue é
aconselhável no caso de dengue hemorrágico?
A transfusão é desaconselhada enquanto
o nível de plaquetas não for inferior
a 10 mil plaquetas por mililitro (uma situação
de emergência, pois
o nível normal é de 200 a 300 mil plaquetas
por mililitro).
3) Como uma pessoa infectada transmite
o vírus?
A transmissão só ocorre se ela for picada
pelo Aedes durante seis dias - um antes de apresentar
os sintomas da doença e cinco dias após
o aparecimento da febre. Ao picar outra pessoa, o inseto
a infecta. Entretanto, 20 a 50% dos casos, segundo estudos,
podem ser assintomáticos e, no entanto, a pessoa
infectada, que foi picada mas não presentou sintomas
ou sinais clínicos da doença, pode transmitir
o vírus para o mosquito que será capaz
de infectar pela nova picada outra pessoa suscetível.
A pessoa é suscetível ao tipo de vírus
que não teve antes, para ficar imune ao dengue
precisa ter sido infectada pelos quatro sorotipos.
4) Deve-se tomar algo quando houver
a suspeita de dengue?
Não. A receita de medicação deve
ser dada pelo médico. Evitar tomar ácido
acetil salicílico (AAS) e todos os medicamentos
derivados (antiinflamatórios), bem como dipirona.
5) Uma pessoa que nunca teve dengue
pode contrair dengue hemorrágico na primeira
contaminação?
Sim. Todos os quatro sorotipos de dengue 1,2,3 e
4 podem produzir formas assintomáticas, brandas
e graves, incluindo fatais. Deve-se levar em consideração
três aspectos:
1. Todos os quatro sorotipos podem
levar ao dengue grave na primeira
infecção, porém com maior freqüência
após a segunda ou terceira, sem haver diferença
estatística comprovada se após a segunda
ou a terceira infecção;
2. Existe uma proporção
de casos que têm a infecção subclínica,
ou seja, são expostos à picada infectante
do mosquito Aedes aegypti mas não apresentam
a doença clinicamente, embora fiquem imunes ao
sorotipo com o qual se infectaram; isso ocorre com 20
a 50% das pessoas infectadas;
3. Asegunda infecção
por qualquer sorotipo do dengue é predominantemente
mais grave que a primeira, independentemente dos sorotipos
e de sua seqüência. No entanto, os sorotipos
2 e 3 são considerados mais virulentos.
É importante lembrar que muitas
vezes a pessoa não sabe se já teve dengue
por duas razões: uma é que pode ter tido
a infecção subclínica (sem sinais
e sem sintomas), e outra é pelo fato da facilidade
com que o dengue, principalmente nas formas brandas,
pode confundir-se com outras viroses febris agudas.
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